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临床执业
1、男，57岁。3月来腹胀、水肿，1周来加重伴腹痛。20年前曾发现HBsAg（+）。查体：可见肝掌及蜘蛛痣。蛙状腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阳性。化验：血清蛋白24g/L，球蛋白31g/L，血钾3.8mmol/L，血钠mmol/L，血氯98mmol/L。
1）该患者最必要的检查是
A.腹水常规+细菌培养B.尿常规及尿钠检测
C.腹部B超检查D.腹部CT检查
E.胃镜检查
A
患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为慢性乙型肝炎肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎，因此该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。
2）该患者最可能的并发症是
A.电解质紊乱B.肠梗阻
C.自发性腹膜炎D.代谢性酸中毒
E.肝肾综合征
C
患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。
3）该患者最可能的基本诊断是
A.原发性肝癌B.乙型肝炎肝硬化
C.慢性乙型肝炎D.原发性肾病综合征
E.结核性腹膜炎
B
患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。
2、患者，女，30岁。腹胀20天伴低热、乏力、夜间盗汗前来求诊。体检：腹部轻度膨隆，腹壁柔韧感，肝脾未触及，腹部移动性浊音（+）。
1）最可能的诊断是
A.腹膜癌变B.肝硬化腹腔积液
C.自发性腹膜炎D.结核性腹膜炎
E.盆腔肿瘤
D
诊断依据：青年患者，长期发热原因不明，有发热，盗汗等结核毒血症状。伴腹胀，腹痛，腹腔积液和腹壁柔韧感。
2）为明确诊断首选哪项检查
A.肝功能检查B.结核菌素试验
C.腹腔积液检查及结核杆菌培养D.腹部B超
E.胃肠道钡餐造影
C
考虑患者结核性腹膜炎的可能性较大，通过腹腔积液检查及结核杆菌培养可以明确诊断。
3、男，56岁。反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。
1）最有价值的辅助检查是
A.B超B.腹部CT
C.纤维胃镜D.腹部X线平片
E.全消化道钡餐
C
本题可诊断胃癌合并幽门梗阻。纤维胃镜可明确诊断。
2）患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
A.低钾血症、代谢性碱中毒B.高钾血症、代谢性酸中毒
C.高钾血症、代谢性碱中毒D.低钾血症、代谢性酸中毒
E.低氯血症、代谢性酸中毒
A
幽门梗阻的突发症状是顽固性大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。
4、男性，42岁，高血压病史，长期服用硝苯地平，最近出现烧心、反流、胸痛，食用高脂肪、巧克力等症状明显加重。
1）该患者最可能的诊断是
A.胃溃疡B.十二指肠溃疡
C.胃食管反流病D.冠心病
E.肋间神经炎
C
2）该患者首选的检查是
A.胃镜B.肠镜
C.食管X线D.心电图
E.肌电图
A
患者有长期服用硝苯地平的病史，现出现烧心、反流、胸痛的等胃食管反流病的典型表现，食用高脂肪、巧克力等胃食管反流病加重，首先考虑胃食管反流病。内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。
5、60岁老年男性，胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
1）该患者术后可能出现的营养性并发症不包括
A.体重减轻B.溶血性贫血
C.腹泻D.脂肪泻
E.骨病
B
胃大部切除后的营养性并发症包括：①营养不足，体重减轻应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血，胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
临床助理
1、女婴，2个月。过期产，出生体重4kg，出生后吃奶慢，便秘，大便6～7天一次，至今黄疸尚未完全消退。查体哭声低哑，手脚凉，腹部膨隆。最可能的诊断是
A、先天性甲状腺功能减退症B、新生儿肝炎综合征
C、低血糖D、习惯性便秘
E、先天性巨结肠
A
新生儿及婴儿甲低：新生儿甲低症状和体征缺乏特异性，大多数较轻微，甚至缺如，也可出现：母孕期胎动少、过期产分娩、出生体重大于第90百分率（常＞4kg），身长较正常矮小20%左右，全身可水肿，面部呈臃肿状，皮肤粗糙，生理性黄疸延长，黄疸加深，嗜睡，少哭、哭声低下、纳呆，吸吮力差，体温低，便秘，后囟未闭，腹胀、脐疝；心率缓慢、心音低钝。
2、8个月婴儿，因腹泻发生脱水。测血钠mmol/L，最适宜补充累积丢失的液体是
A、0.9％碳酸氢钠溶液
B、3份生理盐水、1份1.4％碳酸氢钠
C、2份生理盐水、3份5％葡萄糖、1份1.4％碳酸氢钠
D、4份生理盐水、3份5％葡萄糖、2份1.4％碳酸氢钠
E、1份生理盐水、4份5％葡萄糖并含10％氯化钾
C
小儿补液原则：该患儿血钠mmol/L，大于mmol/L，属于等渗性脱水。所以最适宜补充1/2张含钠液。而只有C答案为1/2张含钠液，所以本题选C。
3、患儿4岁，近半年来反复出现呼吸道感染，喂养困难，体重不增，查体，心前区隆起，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ收缩期杂音，X线检查示：左室增大，肺血管影增多，肺动脉段凸出，此患儿首先考虑的诊断是
A、静脉导管未闭B、室间隔缺损
C、房间隔缺损D、法洛四联症
E、动脉导管未闭
B
室间隔缺损：胸骨左缘第3、4肋间可闻及3～4级响亮粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及明显震颤，P2亢进。肺血流量大X线检查小型缺损时、心肺无明显改变，中大型缺损心外形中度以上增大，肺动脉段突出明显，肺血管影增粗、搏动强烈，可有肺门“舞蹈”。左右心室增大，大型缺损时左心房往往也增大，主动脉结影缩小。
4、男婴，5天。出生时正常，少吃、少哭、体温不升1天，嗜睡。查体：反应差，皮肤轻度黄疸并有花纹，呼吸急促。该婴最可能的诊断是
A、新生儿黄疸B、新生儿溶血病
C、新生儿败血症D、新生儿窒息
E、新生儿缺氧缺血性脑病
C
新生儿败血症的诊断：5天男婴，出生时正常，可以除外新生儿窒息及新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息为出生时无呼吸或者呼吸抑制，新生儿缺氧缺血性脑病具有明确的围生期缺氧史，故不选D和E。新生儿溶血病为生后24小时内出现的黄疸，程度重，黄疸进展快，故不选B。此患儿主要表现为反应差、呼吸急促、皮肤黄疸并有花纹，说明末梢循环不良，应首先考虑新生儿败血症，故选C。
5、女性患儿，月龄10个月大小，人工喂养，添加辅食不规律；近日来面色由红润转苍白，易哭闹；查体肝肋骨下2cm，脾脏刚触及；血象：Hb82g/L，WBC3.7×/L，Rtc0.01，红细胞涂片：细胞大小不等，小细胞居多、中心淡染，作为接诊医师你考虑
A、营养性巨幼红细胞性贫血B、地中海贫血
C、VitB6缺乏性贫血D、再生障碍性贫血
E、营养性缺铁性贫血
E
根据该患儿表现面色苍白，烦躁，肝大，血红蛋白和红细胞数均下降，血涂片见小细胞、中心淡染，初步考虑为营养性缺铁性贫血，可能是未及时添加辅食所导致。
6、患儿，男，1岁，因发育落后来诊。查体：皮肤细嫩、眼距宽、鼻梁扁平、舌常伸出口外，通贯手。为确诊需首选的检查是
A、骨龄B、染色体
C、甲状腺功能D、尿氨基酸
E、智商测定
B
21-三体综合征的诊断：患儿发育落后，查体符合21-三体的特殊面容，所以确诊首先要对其进行染色体检查，所以本题选B。
7、某癫痫病人，既往有服用癫痫药物史，本次来院诉其所服用的药物催眠作用太强，希望能换一种在癫痫发作时既能控制症状，又无较强催眠作用的药物，作为住院医师你考虑
A、地西泮B、苯妥英钠
C、苯巴比妥D、扑米酮
E、以上都不是
B
苯妥英钠为抗癫痫药、抗心律失常药，治疗剂量不引起镇静催眠作用。与之容易混淆的是C苯巴比妥，属于镇静催眠药，具有镇静、催眠、抗癫痫及抗惊厥作用。
8、老年男性患者，CT提示脑梗死，病例讨论上上级医师提问其发病机制中，最重要的病理改变是
A、动脉硬化B、高血压
C、动脉壁炎症D、真性红细胞增多症
E、血高凝状态
A
正常血管内皮细胞是被覆血管内膜的一层光滑的细胞群，它不仅仅是血液和组织的屏障，还具有其他多种功能。一般认为是血管内皮细胞功能的变化和损害可使内皮细胞剥离，血浆成分主要是脂类物质的浸润和巨噬细胞的浸润，内膜内平滑肌细胞增殖，最终导致动脉粥样硬化的发生、发展。
9、王大叔，55岁，高血压患者，爬山时突发一侧肢体无力，3小时后偏瘫。CT可见基底核出现大面积高密度影，中线压迫移位。可能的诊断为
A、高血压脑病B、脑转移瘤
C、脑血栓形成D、脑出血
E、脑栓塞
D
高血压患者出现偏瘫应首先考虑出现脑血管病变，不选A、B；脑血栓形成通常在安静状态下发病，脑出血通常于剧烈活动血压升高时发病，故初步诊断为脑出血，CT可见基底核出现大面积高密度影，中线压迫移位，为脑出血表现，故选择D。
10、小张从2米高处跌落，昏迷30分钟后头痛，恶心与呕吐，4小时后又昏迷。怀疑病情为
A、脑挫伤B、脑硬膜外血肿
C、脑硬膜下血肿D、蛛网膜下腔血肿
E、脑内血肿
B
此题的考点是硬膜外血肿的临床表现。硬膜外血肿在头部受到撞击后可出现昏迷现象，大约有20%～50%的病人出现典型的“昏迷-清醒-再昏迷”过程，即出现中间清醒期。中间清醒期大多为数分钟到数小时，甚至更长，但很少超过24小时。同时可伴随头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。A、C、D、E均没有“中间清醒期”，因而只能选B。
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